Contenu minimum du dossier médical
Le dossier médical d’un patient doit légalement contenir un mimum d’information.
Informations à l’entrée
La lettre du médecin à l’origine de la consultation ou de l’admission;
Les motifs d’hospitalisation et les conclusions de l’évaluation clinique initiale;
Le type de prise en charge prévue;
Les prescriptions médicales datées et signées avec le nom du médecin signataire.
Synthèse du séjour
Les informations relatives à l’état clinique, démarche médicale adoptée, soins reçus, examens pratiqués…
Les dossiers médicaux d’anesthésie, compte-rendu opératoire ou d’accouchement, actes transfusionnels…
Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis;
Le dossier de soins infirmiers.
Suivi à la sortie
La prescription de sortie et les doubles d’ordonnance de sortie;
Le compte rendu d’hospitalisation et la lettre de sortie.
Selon la Loi du 4 Mars 2002 – Droit des malades et qualité du système de santé.
Citer cet article comme : Contenu minimum du dossier médical, https://www.santepublique.eu/contenu-minimum-dossier-medical/ (Page consultée le 01/02/2013).