Contenu minimum du dossier médical

Le dossier médical d’un patient doit légalement contenir un mimum d’information.

Informations à l’entrée

La lettre du médecin à l’origine de la consultation ou de l’admission;

Les motifs d’hospitalisation et les conclusions de l’évaluation clinique initiale;

Le type de prise en charge prévue;

Les prescriptions médicales datées et signées avec le nom du médecin signataire.

Synthèse du séjour

Les informations relatives à l’état clinique, démarche médicale adoptée, soins reçus, examens pratiqués…

Les dossiers médicaux d’anesthésie, compte-rendu opératoire ou d’accouchement, actes transfusionnels…

Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis;

Le dossier de soins infirmiers.

Suivi à la sortie

La prescription de sortie et les doubles d’ordonnance de sortie;

Le compte rendu d’hospitalisation et la lettre de sortie.

 

Selon la Loi du 4 Mars 2002 – Droit des malades et qualité du système de santé.

 

Citer cet article comme : Contenu minimum du dossier médical, http://www.santepublique.eu/contenu-minimum-dossier-medical/ (Page consultée le 01/02/2013).

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